介護保険居宅介護(予防)住宅改修関係書類
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更新日:2018年8月13日
介護保険住宅改修費支給のご案内
介護保険住宅改修費の支給には、償還払い方式と給付券方式の2種類の方法があります。詳しくは下記リンク先のご案内をお読みください。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書は、償還払い方式と給付券方式とで様式が異なります。
償還払い方式
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)(PDF:153KB)
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)(エクセル:19KB)
【記入例】介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(PDF:184KB)
給付券方式
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)(PDF:187KB)
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)(エクセル:21KB)
【記入例】介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)(PDF:351KB)
住宅改修費見積書(標準様式)
【記入例】住宅改修費見積書(標準様式)(エクセル:15KB)
※標準様式と同等の内容が記載されていれば、書式の異なる見積書(各事業者作成の見積書)でかまいません。
住宅改修が必要な理由書
※住宅改修が必要な理由書は、担当介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員が作成します。
住宅改修承諾書
住宅改修承諾書は、家族等所有の場合と賃貸住宅の場合とで様式が異なります。
住宅改修承諾書(家族等所有用)(word)(ワード:16KB)
住宅改修承諾書(賃貸住宅用)(word)(ワード:18KB)
お問合せ先
介護保険課 給付担当 電話:03-5246-1249
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お問い合わせ
介護保険課給付担当
電話:03-5246-1249
ファクス:03-5246-1229